halayci

Feokromositoma; katekolamin salınımına yol açarak paroksismal hipertansiyona sebep olan adrenal medülla tümörüdür. Adrenal medulla dışında oluşan bu tür kromaffin hücre tümörlerine ekstraadrenal feokromositoma veya paraganglioma denir. Ekstraadrenal feokromositomalar karotis cisimciği tümörü, aortik cisimcik tümörü, glomus jugulare tümörü, kemodektoma gibi özel isimler alırlar. Hem adrenal hem de ektraadrenal feokromositomalar (paraganglioma ) aynı klinik tabloyu gösterir.
Feokromositomaların % 90’ ı sporadik olup % 10’ u herediter (familyal) dır. Bütün feokromasitomaların % 10-12’ si maligndir. Familyal geçiş gösteren feokromositomalar genellikle bilateral ve adrenal hiperplazi şeklindedir. Familyal vakalar çok çeşitli sendromların bir komponenti olarak bulunur. Başlıcaları; Multipl Endokrin Neoplazi (MEN) tip 2a ve 2b, von Hippel-Lindau, Sturge-Weber sendromları ve Nörofibromatozis tip I’ dir.
Feokromositomalar nadir rastlanan tümörler olup bütün hipertansiyon sebeplerinin % 0.1’ ini oluşturur. Ancak tedavi ile hipertansiyonun düzelmesi açısından önemlidir. Katekolamin salgılayan tümörler her iki cinste de aynı sıklıkta rastlanır. Çocukluktan yetmişli yaşlara kadar görülebilen tümörlerdir, üçüncü ve dördüncü dekatlarda daha sıktır. Bu grup tümörlerden salgılanan başlıca katekolaminler; noradrenalin, adrenalin, dopamin, L-dihidroksifenilalanin (L-Dopa) dır. Bunların dışında somatostatin, substans-P, ACTH, Nöropeptid Y, Serotonin, Galanin, Nörotensin, -Endorfin, Vazoaktif intestinal peptid (VIP), Parathormon related peptid (PTH-rp), Enkefalinler, İnsülin, Kolesistokinin, Kromogranin A, İnterlökin-6 (IL-6), Kalsitonin, Gastrin, IGF-II v.b bir çok hormon peptid ve madde de salgılanır.
Konvansiyonel tedaviye dirençli, paroksismal ataklar şeklinde ortaya çıkan, hipertansif ensefalopatiye yol açan malign hipertansiyon vakalarında feokromositoma akla gelmelidir. Hipertansiyon feokromositomanın en çok bilinen ve en sık rastlanan semptomu olup paroksismal- epizodik ataklara katekolamin deşarjına bağlı belirtilerle ortaya çıkar. Vakalardaki hipertansiyon değişik özellikler gösterir, % 60’ ında düzenli hipertansiyon varken % 30-40 kadarında ataklar şeklindedir. Ataklar genellikle ani başlar, birkaç dakikadan saatlere kadar sürebilir. Baş ağrısı, terleme, çarpıntı, tremor, anksiyete v.b. semptomlarla birlikte olup bulantı-kusma, karın ve / veya göğüs ağrısı da görülebilir. Atak sırasında flushing veya solukluk da ortaya çıkar, bu sırada kan şekeri yükselir. Ataklar sonrası hasta halsiz, bitkin ve soluktur. Ataklar arasındaki süreler değişik olup, ataklar sıklaştıkça süre kısalır. Feokromositomada hipertansiyon atakları pozisyon değiştirme, ağır egzersiz, yükseğe çıkma, aşırı yemek yeme, defekasyon-miksiyon, tümörün palpasyonu, eter anesaaaisi, gebelik, cerrahi müdaheleler, stresler ve çeşitli ilaçlar (-metildopa, -blokerler, ganglion bloke ediciler, histamin, tirozin, trisiklik antidepressanlar, fenotiyazinler, ACTH, glukagon v.d) gibi çok değişik faktörlerle provoke olabilir. Hipertansiyondan başka feokromositomada rastlanan klinik belirtiler ve sıklıkları Tablo:7’ de görülmektedir.
Feokromositoma çok şüphelenilen ancak tanısı çok seyrek konulabilen bir hastalıktır. Bu açıdan bir çok durum ve hastalıkla karışır. Hiperadrenerjik esansiyel hipertansiyon, anksiyete atakları , hiperventilasyon sendromu, tirotoksikoz, monoaminooksidaz (MAO) inhibitörleri kullanımı, alkol kesilme sendromu, subaraknoid kanama, aşırı kafein alımı, akut intermittant porfiria, kurşun zehirlenmesi bunlardan bir kaçıdır.
Teşhiste başlıca dikkat edilecek noktalar
• Patognomonik klinik tablo; Paroksismal hipertansiyon atağı
• İdrar katekolaminleri ve :-):-):-):-)bolitlerinin ölçümü (VMA, :-):-):-):-)nefrin)
Vakaların yarısında idrar katekolaminleri artmıştır. Bir kısım hastalarda ise ataklar dışında
katekolaminler normal bulunur. Bu durumda ataklar sırasında 2-4 saat idrar toplamak ve ölçüm
yapmak gerekir. :-):-):-):-)bolitlerin normalin iki katı artışı feokromositomayı akla getirmelidir.
:-):-):-):-)nefrinin sensitivitesi % 80-85, VMA’nınki ise % 65’ tir. Kandaki katekolaminlerin ölçümü
İdrar :-):-):-):-)bolitleri kadar anlamlı değildir.
• Teşhis için supresyon ve stimulasyon testleri ancak şüpheli durumlarda ve çok dikkatli yapılmalıdır. Supresyon testlerinde (en önemlisi Phentolamin ve Klonidin testleri) kan basıncında tipik düşme olmalıdır. Stimulasyon testi olarak (nadiren uygulanır) Histamin, Tiramin ve Glukagon (sensitivite ve spesifiteleri en yüksek) testleri kullanılır. Son yıllarda kullanıma giren ve özellikle tümörün büyüklüğü konusunda fikir veren Kromogranin A ölçümünün sensitivite ve spesifitesinin yüksek olduğu bildirilmektedir.
• Tümörün lokalizasyonu: Bu amaçla ultrasonografi, adrenal tomografi ve magnetik rezonans görüntüleme (MRI) fikir verir. Küçük tümör ve :-):-):-):-)stazlarda MRI avantajlıdır. 1 cm’den küçük tümörlerde ve ektraadrenal tümörlerde :-):-):-):-)iyodobenzilguanidin (MIBG) sintigrafisi yapılabilir. Abdominal aortografi ve vena cava superior ve inferiordan venöz kan örneklemesi yapılması günümüzde kullanılmamaktadır.
Tedavi
Tedavide temel olaya sebep olan tümörün çıkarılmasıdır. Ancak operasyondan önce hasta hazırlanmalıdır. Amaç adrenerjik antagonistlerle kan basıncının kontrol altına alınmasıdır. Bu amaçla -adrenerjik etkili ( uzun süreli) fenoksibenzamin kullanılır. 20-40 mg /günlük dozlarla başlanıp tansiyon kontrol altına alınana kadar birkaç günde bir 10-20 mg arttırılır (maksimum doz 200 mg /gün).  antagonist Prazosin (1.5-2.5 mg başlanıp 20 mg/güne kadar) de verilebilir.  Blokerler (propanolol gibi )  blokerler verilmeden verilmemelidir. Hem , hem -bloker özellikteki labetolol, calvedilol de kullanılabilir. :-):-):-):-)staz yapmış malign tümörlerde  ve  blokaj yeterli olmaz. Tirozin- hidroksilaz inhibitörleri (-metilparatirozin ), MIBG ve sitotoksinle tedavi (siklofosfamid, vinkristin, dakarbazin v.d.) hastanın durumuna göre denenebilir.
En az iki haftalık tedavilerle kan basıncı kontrol altına alınan uygun vakalarda operasyona geçilir. Operasyon için hastanın kan basıncı iyi monitörize edilmeli ve yeterli sıvı-kan hazır bulundurulmalıdır. Anesaaai indüksiyonu ile 5 mg fentolamin IV yapılarak entübasyonla tümörün manipulasyonu sırasındaki ataklar önlenebilir. Aynı zamanda operasyon sırasında ortaya çıkabilecek acil durumlar için IV nitroprussid , lignokain, IV propanolol hazır bulundurulmalıdır. Tümörün çıkarılması ile gelişecek ani hipotansiyon için sıvı ve kan replasmanı yapılır.
FEOKROMOSİTOMA
Feokromositoma; katekolamin salınımına yol açarak paroksismal hipertansiyona sebep olan adrenal medülla tümörüdür. Adrenal medulla dışında oluşan bu tür kromaffin hücre tümörlerine ekstraadrenal feokromositoma veya paraganglioma denir. Ekstraadrenal feokromositomalar karotis cisimciği tümörü, aortik cisimcik tümörü, glomus jugulare tümörü, kemodektoma gibi özel isimler alırlar. Hem adrenal hem de ektraadrenal feokromositomalar (paraganglioma ) aynı klinik tabloyu gösterir.
Feokromositomaların % 90’ ı sporadik olup % 10’ u herediter (familyal) dır. Bütün feokromasitomaların % 10-12’ si maligndir. Familyal geçiş gösteren feokromositomalar genellikle bilateral ve adrenal hiperplazi şeklindedir. Familyal vakalar çok çeşitli sendromların bir komponenti olarak bulunur. Başlıcaları; Multipl Endokrin Neoplazi (MEN) tip 2a ve 2b, von Hippel-Lindau, Sturge-Weber sendromları ve Nörofibromatozis tip I’ dir.
Feokromositomalar nadir rastlanan tümörler olup bütün hipertansiyon sebeplerinin % 0.1’ ini oluşturur. Ancak tedavi ile hipertansiyonun düzelmesi açısından önemlidir. Katekolamin salgılayan tümörler her iki cinste de aynı sıklıkta rastlanır. Çocukluktan yetmişli yaşlara kadar görülebilen tümörlerdir, üçüncü ve dördüncü dekatlarda daha sıktır. Bu grup tümörlerden salgılanan başlıca katekolaminler; noradrenalin, adrenalin, dopamin, L-dihidroksifenilalanin (L-Dopa) dır. Bunların dışında somatostatin, substans-P, ACTH, Nöropeptid Y, Serotonin, Galanin, Nörotensin, -Endorfin, Vazoaktif intestinal peptid (VIP), Parathormon related peptid (PTH-rp), Enkefalinler, İnsülin, Kolesistokinin, Kromogranin A, İnterlökin-6 (IL-6), Kalsitonin, Gastrin, IGF-II v.b bir çok hormon peptid ve madde de salgılanır.
Konvansiyonel tedaviye dirençli, paroksismal ataklar şeklinde ortaya çıkan, hipertansif ensefalopatiye yol açan malign hipertansiyon vakalarında feokromositoma akla gelmelidir. Hipertansiyon feokromositomanın en çok bilinen ve en sık rastlanan semptomu olup paroksismal- epizodik ataklara katekolamin deşarjına bağlı belirtilerle ortaya çıkar. Vakalardaki hipertansiyon değişik özellikler gösterir, % 60’ ında düzenli hipertansiyon varken % 30-40 kadarında ataklar şeklindedir. Ataklar genellikle ani başlar, birkaç dakikadan saatlere kadar sürebilir. Baş ağrısı, terleme, çarpıntı, tremor, anksiyete v.b. semptomlarla birlikte olup bulantı-kusma, karın ve / veya göğüs ağrısı da görülebilir. Atak sırasında flushing veya solukluk da ortaya çıkar, bu sırada kan şekeri yükselir. Ataklar sonrası hasta halsiz, bitkin ve soluktur. Ataklar arasındaki süreler değişik olup, ataklar sıklaştıkça süre kısalır. Feokromositomada hipertansiyon atakları pozisyon değiştirme, ağır egzersiz, yükseğe çıkma, aşırı yemek yeme, defekasyon-miksiyon, tümörün palpasyonu, eter anesaaaisi, gebelik, cerrahi müdaheleler, stresler ve çeşitli ilaçlar (-metildopa, -blokerler, ganglion bloke ediciler, histamin, tirozin, trisiklik antidepressanlar, fenotiyazinler, ACTH, glukagon v.d) gibi çok değişik faktörlerle provoke olabilir. Hipertansiyondan başka feokromositomada rastlanan klinik belirtiler ve sıklıkları Tablo:7’ de görülmektedir.
Feokromositoma çok şüphelenilen ancak tanısı çok seyrek konulabilen bir hastalıktır. Bu açıdan bir çok durum ve hastalıkla karışır. Hiperadrenerjik esansiyel hipertansiyon, anksiyete atakları , hiperventilasyon sendromu, tirotoksikoz, monoaminooksidaz (MAO) inhibitörleri kullanımı, alkol kesilme sendromu, subaraknoid kanama, aşırı kafein alımı, akut intermittant porfiria, kurşun zehirlenmesi bunlardan bir kaçıdır.
Teşhiste başlıca dikkat edilecek noktalar
• Patognomonik klinik tablo; Paroksismal hipertansiyon atağı
• İdrar katekolaminleri ve :-):-):-):-)bolitlerinin ölçümü (VMA, :-):-):-):-)nefrin)
Vakaların yarısında idrar katekolaminleri artmıştır. Bir kısım hastalarda ise ataklar dışında
katekolaminler normal bulunur. Bu durumda ataklar sırasında 2-4 saat idrar toplamak ve ölçüm
yapmak gerekir. :-):-):-):-)bolitlerin normalin iki katı artışı feokromositomayı akla getirmelidir.
:-):-):-):-)nefrinin sensitivitesi % 80-85, VMA’nınki ise % 65’ tir. Kandaki katekolaminlerin ölçümü
İdrar :-):-):-):-)bolitleri kadar anlamlı değildir.
• Teşhis için supresyon ve stimulasyon testleri ancak şüpheli durumlarda ve çok dikkatli yapılmalıdır. Supresyon testlerinde (en önemlisi Phentolamin ve Klonidin testleri) kan basıncında tipik düşme olmalıdır. Stimulasyon testi olarak (nadiren uygulanır) Histamin, Tiramin ve Glukagon (sensitivite ve spesifiteleri en yüksek) testleri kullanılır. Son yıllarda kullanıma giren ve özellikle tümörün büyüklüğü konusunda fikir veren Kromogranin A ölçümünün sensitivite ve spesifitesinin yüksek olduğu bildirilmektedir.
• Tümörün lokalizasyonu: Bu amaçla ultrasonografi, adrenal tomografi ve magnetik rezonans görüntüleme (MRI) fikir verir. Küçük tümör ve :-):-):-):-)stazlarda MRI avantajlıdır. 1 cm’den küçük tümörlerde ve ektraadrenal tümörlerde :-):-):-):-)iyodobenzilguanidin (MIBG) sintigrafisi yapılabilir. Abdominal aortografi ve vena cava superior ve inferiordan venöz kan örneklemesi yapılması günümüzde kullanılmamaktadır.
Tedavi
Tedavide temel olaya sebep olan tümörün çıkarılmasıdır. Ancak operasyondan önce hasta hazırlanmalıdır. Amaç adrenerjik antagonistlerle kan basıncının kontrol altına alınmasıdır. Bu amaçla -adrenerjik etkili ( uzun süreli) fenoksibenzamin kullanılır. 20-40 mg /günlük dozlarla başlanıp tansiyon kontrol altına alınana kadar birkaç günde bir 10-20 mg arttırılır (maksimum doz 200 mg /gün).  antagonist Prazosin (1.5-2.5 mg başlanıp 20 mg/güne kadar) de verilebilir.  Blokerler (propanolol gibi )  blokerler verilmeden verilmemelidir. Hem , hem -bloker özellikteki labetolol, calvedilol de kullanılabilir. :-):-):-):-)staz yapmış malign tümörlerde  ve  blokaj yeterli olmaz. Tirozin- hidroksilaz inhibitörleri (-metilparatirozin ), MIBG ve sitotoksinle tedavi (siklofosfamid, vinkristin, dakarbazin v.d.) hastanın durumuna göre denenebilir.
En az iki haftalık tedavilerle kan basıncı kontrol altına alınan uygun vakalarda operasyona geçilir. Operasyon için hastanın kan basıncı iyi monitörize edilmeli ve yeterli sıvı-kan hazır bulundurulmalıdır. Anesaaai indüksiyonu ile 5 mg fentolamin IV yapılarak entübasyonla tümörün manipulasyonu sırasındaki ataklar önlenebilir. Aynı zamanda operasyon sırasında ortaya çıkabilecek acil durumlar için IV nitroprussid , lignokain, IV propanolol hazır bulundurulmalıdır. Tümörün çıkarılması ile gelişecek ani hipotansiyon için sıvı ve kan replasmanı yapılır.